がん保険のコラム

がん保険は自由診療もカバーできる?先進医療との違いは?

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がんの治療にはさまざまな方法がありますが、その中には公的医療保険制度が適用されない自由診療も含まれています。自由診療でもがん保険でカバーできるのでしょうか?また、全額自己負担が必要なものとしては先進医療も思い浮かびますが、自由診療とはどのような違いがあるのでしょうか?

保険診療と自由診療

がんを含め、病気やケガに対する診療は大きく「保険診療」と「自由診療」とに分けられます。まずは保険診療と自由診療がどのようなものなのか説明します。

保険診療

保険診療とは公的医療保険制度が適用される診療のことで、年齢や年収により1割~3割の自己負担で診療を受けることができます。日頃病院に行って受ける治療は基本的に保険診療です。有効性や安全性に関する検証を経て厚生労働省で承認を得ています。診療報酬点数が決められているので、日本のどこの医療機関でも同じ金額で診療を受けることができます。

自由診療

自由診療とは、日本では未承認の治療薬や治療法を用いた診療など、公的医療保険制度が適用されない診療のことです。公的医療保険制度が適用されないので治療費は全額自己負担となります。保険診療と自由診療の併用である混合診療は認められておらず、自由診療を用いると単体では公的医療保険の適用となる治療も含めてすべてが全額自己負担となります。

保険診療自由診療
公的医療保険制度対象対象外
自己負担1割~3割10割
診療費の決まり方診療報酬点数に基づき、全国一律各医療機関が定める
その他特徴 自己負担額が高額になっても高額療養費で負担を抑えられる 日本では未承認でも海外で効果が認められている治療薬・治療法を使える

自由診療と先進医療との違いは?

治療費が全額自己負担となるというと先進医療も思い浮かびます。自由診療と先進医療ではどのような違いがあるのでしょうか?

先進医療とは

まず、先進医療は一般的に自由診療の中に含まれます。先進医療とは、公的医療保険制度の対象となっていないもので、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養のうち、有効性や安全性について一定の基準を満たしたものです。

先進医療は将来的に公的医療保険の対象とするための評価を行っている段階にあたります。評価の結果として公的医療保険の対象となったり、公的医療保険の対象とはならず先進医療からも外れてしまったりして、先進医療の対象となっているものは変化していきます。有効性および安全性を確保する観点から、医療技術ごとに先進医療を受けられる施設基準が決められています。

先進医療は保険診療と併用できる

先進医療の特徴として保険診療と併用できるということがあります。先進医療の技術料については全額自己負担となりますが、通常の治療と共通する診察や検査、投薬の費用については保険診療と同様に扱われるのです。先進医療などに当てはまらない自由診療の場合、保険診療と同じ治療でも全額自己負担となるので費用負担に違いが出てきます。

例えば、保険診療の範囲の治療が50万円、先進医療の技術料あるいは自由診療の費用が150万円という場合、先進医療については保険診療と併用できるので、50万円×3割+150万円=165万円となりますが、先進医療などに当てはまらない自由診療の場合は50万円+150万円=200万円の費用負担となります。

※自己負担割合は年齢や年収によって1割~3割で変動します。また、高額療養費の対象となるのでさらに自己負担額を抑えられる場合があります。

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がん保険で自由診療もカバーできる?

自由診療は全額自己負担となるので治療費が高額となる場合があります。未承認の抗がん剤や適応外使用など自由診療を選択した場合に、その費用はがん保険でカバーできるのでしょうか?

一般的ながん保険の入院給付金や手術給付金、治療給付金については、基本的に保険診療が対象で自由診療は対象となっていません。しかし、保険商品によっては自由診療もカバーできるように契約できるものもあります。どのようなタイプがあるのか紹介します。

高額な診断給付金が設定できるタイプ

診断給付金の使い道は自由であるため、高額な診断給付金を設定できるタイプのがん保険では診断給付金を自由診療の費用に充てることで自由診療もカバーすることができます。診断給付金は多くの場合、がんの診断確定で給付金を受け取ることができるので、どのようながん治療を受ける場合でも対応しやすいです。ただし、緩い条件で高額の給付金を受け取れるというのは高額な保険料につながりやすいので注意が必要です。

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特約で自由診療の抗がん剤治療をカバーできるタイプ

保険会社の中には特約で自由診療の抗がん剤・ホルモン剤治療に対しての保障を用意しているところもあります。保険診療の対象となる抗がん剤・ホルモン剤治療給付金よりも高額な治療給付金を受け取れる会社や薬剤料と同額の給付金を受け取れる会社など、保障内容が同一というわけではないのでどのような保障を受けられるのかよく確認しておく必要があります。また、こうした特約を用意している保険会社は少ないので、選択肢がかなり狭くなってしまうというデメリットもあります。

自由診療を含めて実額補償するタイプ

損害保険系の保険会社が販売しているがん保険の中には、実際にかかったがんの治療費が保険金として支払われる実損てん補型のがん保険もあります。このタイプのがん保険では、今のところ自由診療を受けた場合の治療費も対象として保険金を受け取ることができます。もちろん、本当に無制限にかかった費用の給付金を受け取れるわけではないので、補償対象となるものをきちんと確認する必要があります。また、今のところ終身タイプはなく定期型のみとなります。

まとめ

がん治療を受ける中で国内では未承認の抗がん剤を使いたい、抗がん剤の適応外使用を受けたいなど自由診療を受けたいという希望が出てくることもあります。しかし、自由診療を受けると保険診療の対象となる治療も含めて全額自己負担となってしまいます。がん保険の中には自由診療による高額な自己負担にも対応できるものもありますので、自由診療の選択肢を捨てたくないなどのような希望がある場合はそうした商品を検討してみるとよいでしょう。

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