健康じゃなくても入れる保険を探していると、既往症や既往歴という言葉を見かけるかもしれません。それぞれどういう意味で、持病とは何が違うのでしょうか？ また、健康に不安がある場合、どこまで報告すべきでしょうか？
目次
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持病と既往症の違いは？
持病と既往症の違いは、現在も治療中であるか、完治しているかどうかが大きな違いです。
「持病」は現在かかっている病気
持病は慢性的でなかなか治らない病気や、治療が長く続き現在も治療中の病気のことです。
例：喘息、高血圧、高脂血症、糖尿病、慢性心不全、慢性胃炎、肺気腫
「既往症」は過去にかかっていた病気
既往症は過去にすでにかかっていたことがあり、現在ではすでに完治している病気をいいます。
例：出産時の帝王切開、骨折の際の手術、肺炎、肝硬変、急性膵炎など
既往症と持病があった場合、保険加入時においては告知申告する必要はあるのでしょうか。また、告知したところで保険加入にどう影響があるのでしょうか。
持病や既往症は告知が必要です
持病や既往症が加入時の告知項目に該当する場合、事実を正しく告知することが必要です。
生命保険に加入する際には、現在の健康状態や過去の傷病歴について確認する告知審査があります。持病は現在かかっている病気であり、既往症は過去にかかっていた病気であることから、告知項目に該当する持病や既往症があれば、正しく回答しなければいけません。
事実に対して異なることを回答したり、実際の内容より過少あるいは過大に申告した場合も、告知義務違反となります。告知義務違反になると、契約解除や特別条件付き契約になりますので、事実を正しく告知しましょう。
持病や既往症どこまで告知するべき？
「たいしたことない」「ちょっとした治療」でも、告知項目に該当する内容は、きちんと告知申告が必要です。
申告する持病や既往症が、各告知項目に記載の期間や受診状況などに該当した場合には、告知が必要です。
医療保険などの告知項目には、以下のような最近３ヵ月以内の健康状態や、過去2～5年以内の傷病歴を確認する項目があります。
「ちょっとした治療」と思うような内容でも、これらの告知項目に該当した場合、告知する必要があります。
告知項目の例
1.現在の健康状態：最近３ヵ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
2.過去の傷病歴：過去５年以内に病気や怪我で継続７日間以上の入院または手術を受けたことがありますか。
例えば、1ヵ月前に以下のような治療で通院した場合、＜現在の健康状態＞の「３ヵ月以内」と「医師の診察」に該当する為、「ちょっとした治療」と思うかもしれませんが、告知しなければなりません。
・虫歯の治療
・骨折の治療
・眼科の通院
・アトピー治療の為の通院
・頭痛での通院 など
また、１年前に大腸ポリープの摘出手術で日帰りの手術をしたような場合、＜過去の症状歴＞の「過去５年以内」と「手術」に該当する為、告知が必要です。
「もう症状がないから」「もう通院していないから」などと自己判断でやめた治療についても、告知項目に該当すればきちんと告知が必要ですので注意しましょう。
なお、既往症については、疾病だけでなく怪我についても手術・入院など該当する項目があれば告知が必要です。該当する過去の怪我入院・手術があれば正しく告知しましょう。
どこまで告知すべきか迷った場合は？
告知すべき？しない？迷った場合は担当者に確認するのが安心です。
どこまで告知が必要か判断が迷う場合もあるかもしれません。
しかしながら、申告が不要だと思って告知しなかった場合、告知義務違反に該当してしまいますので、注意が必要です。もし、告知が必要か不要か迷った場合には、保険会社の営業担当者、代理店、あるいは保険会社のフリーダイヤルに問い合わせて確認しておくと安心です。
自己判断で告知しなかった場合、意図していなかった告知義務違反になる可能性もありますので、確認しておくことをおすすめします。
持病や既往症を隠すと告知義務違反になります
持病や既往症を隠すと告知義務違反になります。
バレないから平気と思っていても、調査会社が今までの傷病歴を遡って調査をする為、バレてしまいます。告知義務違反になると、契約解除となりそれまで支払っていた保険料も全て無駄になってしまいます。契約継続になっても特別条件付きになるなど、メリットはありませんので、虚偽の申告をするのは止めましょう。
持病や既往症があると保険加入できる？
持病や既往症の症状や保険会社の判断基準によっては、加入できることもあります。
持病や既往症があり、告知申告をした場合、保険加入有無は以下の３つのパターンに分かれます。
- お断わりされる。
- 問題なく加入できる。
- 特別条件付き契約
①お断わりされる
持病や既往症が告知項目に該当し、保険会社側からも加入不可と判断されてしまうと、加入することは出来ません。
②問題なく加入
持病や既往症があっても告知項目に該当しなければ、問題なく保険に加入出来ることもあります。もしくは、告知項目に該当したものの、保険会社の引受基準には問題なければ加入することができます。
③特別条件付き契約
持病や既往症が告知項目に該当し、重症であったり、完治したものの加入後に再発などのリスクが考えられる場合は、保障内容に制限のついた特別条件付き契約になることもあります。リスクに応じて、保険料が追加でかかってしまいますが、全く加入できないより良い選択肢となります。
持病や既往症があっても症状や告知内容によっては加入できる可能性はありますので、まずはチャレンジしてみることをおすすめします。
ポイント
保険会社の引受基準は各社で異なり、Ａ社は加入できたが、Ｂ社は加入できなかったといったケースもあります。持病や既往症で不安な方はいくつかの保険会社を比較・検討すると良いでしょう。
特別条件付き契約
特別条件付き契約とは、医療保険にそのまま加入できなくても、特定の条件や制限（特別条件）をつけ、条件以外は健康な人と変わらない保障内容とすることです。特別条件は以下のとおりです。
| 特別条件 | 内容 |
|---|---|
| 特定部位不担保 | 保険会社が指定した特定の部位を一定期間保障の対象外とすること |
| 特定疾病不担保 | 保険会社が指定した特定の疾病を一定期間保障の対象外とすること |
| 特定障害不担保 | 保険会社が指定した特定の障害状態（視力障害、聴力障害など）になった場合でも高度障害保険金や保険料振込免除の対象外とすること |
| 保険料割増 | 保険会社が定めた基準に応じて通常の保険料に特別保険料を加算すること |
| 保険金・給付金削減 | 契約してから一定期間内に死亡や高度障害状態になった場合や入院した場合に、受け取れる保険金・給付金が削減されること |
持病や既往症があっても加入できるケース
上記で持病や既往症があっても加入できるパターンとして、「問題なく加入できる」「特別条件付き契約」の２パターンをお伝えしました。以下の告知項目を例に、持病や既往症でも加入できる２パターンの例を紹介します。
告知項目の例
1.現在の健康状態：最近３ヵ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
2.過去の傷病歴：過去５年以内に病気や怪我で継続７日間以上の入院または手術を受けたことがありますか。
既往症があっても保険加入できるケース
- ８年前に肺炎で１週間入院した。
→告知項目＜過去の傷病歴＞では過去５年以内の傷病歴が問われている為、告知には該当しません。
完治から数年経っていることから、問題なく加入できるでしょう。 - 2年前に緑内障の手術を受けた。
→告知項目＜過去の傷病歴＞‟過去５年以内”と‟手術”に該当する為、告知が必要です。
緑内障は再発のリスクがあり、部位不担保の特別条件付きの契約になります。 - ３年前に転倒し半月板を損傷し手術を受け、既に完治している。
→告知項目＜過去の傷病歴＞‟過去５年以内”と‟手術”に該当する為、告知が必要です。
完治していれば、問題なく加入出来るでしょう。症状によっては特別条件付きの契約になるでしょう。
持病があっても保険加入できるケース
- 持病として高血圧症で通院治療をしており、1ヵ月前に投薬治療を受けた。
→告知項目＜現在の健康状態＞‟3か月以内”と‟医師の診察・投薬”に該当する為、告知が必要です。
投薬治療で数値が安定している場合は問題なく加入できる可能性があります。
年齢、治療経過や血圧値によっては特別条件付きの契約になるでしょう。 - 持病として喘息をかかえており、１ヵ月前に診察のうえ処方箋を受け取った。
→告知項目＜現在の健康状態＞‟3か月以内”と‟医師の診察・投薬”に該当する為、告知が必要です。
軽症で症状は安定しており、入院歴がない場合は問題なく加入出来ます。
経口ステロイドが投薬されて いたり、重症であり入院歴がある場合は、特別条件付きの契約になるでしょう。 - 持病としてアトピーがあり、定期的に通院していて、１ヵ月前にも主治医の診察のうえ塗り薬を処方された。
→告知項目＜現在の健康状態＞‟3か月以内”と‟医師の診察”に該当する為、告知が必要です。
症状が軽症で治療が安定している場合は、問題なく加入できます。入院歴があったり重症の場合は特別条件付きでの契約になるでしょう。
医療保険に加入できなかった場合は？
もし既往症や持病を理由に通常の医療保険への加入を断られても、引受基準緩和型の医療保険なら加入できる可能性があります。
引受基準緩和型医療保険は、加入条件が通常の医療保険よりも緩やかになっており、例えば以下のような質問に対してすべて「いいえ」で答えることができれば加入できます。
- 現在入院中ですか？
- 過去3か月以内に入院や手術、検査をすすめられたことはありますか？
- 過去2年以内に病気やケガで入院したことや手術をしたことはありますか？
- 過去5年以内にがん（悪性新生物）で入院または手術をしたことはありますか？
※あくまでもイメージです。内容は保険会社によって異なります。
通常の医療保険は加入できなくてもできれば医療保険に加入しておきたいという方は、引受基準緩和型の医療保険を検討してみても良いかもしれません。
まとめ
保険に加入するのであれば、可能な範囲で正確に細かく報告しましょう。既往症や持病を隠したり、症状を過少申告する等、虚偽の報告は絶対にやめましょう。もし健康状態を正確に伝えずに加入できたとしても、保険金請求時に既往症や持病を隠しているという告知義務違反が発覚すると最悪の場合は保険金が支払われず、保険契約も解除されてしまいます。
また、既往症や持病があるからといって、最初から保険料が高い引受基準緩和型の医療保険に加入する前に、まずは通常の保険に加入できるか確認してみると良いでしょう。現在の健康状態や既往症によっては、通常の医療保険に加入できる場合もあります。
更に、医療保険といっても保険会社によって加入条件は細かく異なります。最初から一社に絞って加入申し込みをするよりも、複数の保険を比較して加入条件や保障範囲を調べてみると良いでしょう。
