生命保険の加入申し込み時には、公平な引受判断のために告知事項に正しく告知しなければなりません。
もし、事実と異なる内容を告知したり、告知すべき内容を故意的に告知しなかった場合、どうなってしまうのでしょうか？
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告知義務について
生命保険会社の保険約款上において、保険加入時に現在の健康状態、過去の傷病歴、職業、身体障害状態等を会社に申告する告知義務が定められています。
そもそも生命保険は、多くの保険契約者が保険料を出し合って、それが共有の財産となり、万が一誰かが亡くなった時または病気やケガで治療費が必要になった時に、その共有の財産から保険金や給付金が支払われ、お互いに助け合う仕組みになっています。
また、それぞれの健康状態、職業、年齢などにより病気やケガのリスクが異なるため、それぞれに合った保険料負担により公平性を維持しています。
保険金・給付金の支払いを公平にするために、保険加入時の告知事項にはありのままの事実を告知することが義務付けられています。
どんなことも告知することが必要？
告知事項のうち現在の健康状態や過去の傷病歴について、どこまで告知をすべきか、またはする必要はないのではないか等判断に迷うことがあるかもしれません。例えば、検査で通院しただけだから告知は必要ないと自己判断して告知せずに保険加入し、後にその検査結果により入院した場合、告知義務違反となり給付金を受け取れない可能性があります。
告知義務違反にならないように、検査・診察・投薬等どんな些細な内容でも自己判断せず、分からないことがあれば保険担当者に相談して正しく告知をしましょう。
主な告知事項
- 直近3か月以内の健康状態
- 過去５年以内の傷病歴
- 健康診断・人間ドックの指摘有無
- 身体障害状態
- 妊娠の有無
告知したら保険に加入できないの？
健康上に問題があった場合、保険契約者間の公平性を保つためにも、生命保険会社や保険商品、告知内容により様々ですが保険契約を引き受けできない場合があります。ただし、保険金削減、特別保険料・保険料割増、特定疾病・特定部位不担保等条件付きで保険契約を引き受けできる場合もあります。
健康状態や傷病歴に問題があるからといって保険契約に加入できないわけではないので、保険会社や代理店に相談のうえ特別条件について確認してみるとよいでしょう。
保険金削減
保険金削減期間（5年程度）内の死亡の場合、または所定の高度障害状態の場合、保険金額または高度障害保険金額から一定の割合を差し引いてお支払いする条件。
特別保険料・保険料割増
通常の保険料に、各々に応じた「特別保険料」を上乗せし、保険料払込期間すべてにわたって払い込む条件。
特定疾病・特定部位不担保
指定する疾病または身体の部位に対して、所定の期間、給付金をお支払いしないことが条件。
告知義務違反とは
生命保険に加入する際の告知事項に対して、事実と異なる内容を告知したり、告知すべき内容を申告せずに加入すると告知義務違反となります。
例えば、健康診断で「要精密検査」と指摘されたにも関わらず故意的に「健康診断は受けていない」と告知したり、4年前にヘルニアによる投薬治療を約3ヵ月通院加療していたが忘れていてあるいは告知すべき内容ではないと自己判断して告知しなかった場合、保険会社に虚偽の内容を告知したことになります。
保険に加入できないかもしれないからといって事実を告知しなかったり偽った内容を告知して保険加入すると、告知義務違反になってしまします。告知事項にはありのままの事実を正しく申告しましょう。
事実確認について
保険金・給付金の請求に対して、保険会社が支払可否判断や契約の継続可否判断等をいたしかねた場合、保険会社から委託を受けた調査会社による「事実確認」が行われる旨が各社の保険約款に定められています。
請求傷病が責任開始期前に発病ならびに受療していたことが疑われる場合や、診断書の内容について詳細に確認する必要がある場合など、調査会社によるお客様との面談のうえ医療機関へ調査することになります。その後に保険会社へ事実確認結果が報告され、その報告内容をもって精査されるため、判定結果が出るまでに時間がかかることがあります。
告知義務違反が発覚した場合
告知義務違反が発覚した場合、契約日から2年以内であれば保険会社は契約を解除できることが保険約款に定められています。
調査会社による事実確認が行われ、その結果告知内容が事実と異なることが判明し、保険会社により告知義務違反との判断が下されると、保険契約は解除となり保険金・給付金は支払われず、今まで支払っていた保険料の返還はありません（解約返戻金があればお支払いする場合もあります）。ただし、契約解除となった事由と請求傷病に因果関係がなければ保険金・給付金は支払いとなります。
万一の備えの為に保険契約をしたものの、告知義務違反をすると、長い調査期間の末に保険契約は解除となり保険料は返還されないうえに保険金・給付金は支払われない最悪のケースにもなりかねます。
告知義務違反発覚後
告知義務違反発覚後の主なパターンは以下の通りです。
例）請求疾患：肺がん
告知義務違反事由：大腸ポリープ
→契約は解除となりますが、請求疾患と告知義務違反事由に因果関係がない為、保険金・給付金は支払いとなります。
●保険金・給付金不払い、契約解除
例）請求疾患：肺がん
告知義務違反事由：腎臓がん
→契約は解除となり、請求疾患と告知義務違反事由に因果関係が認められた場合、保険金・給付金も不払いとなります。
●保険金・給付金支払い、契約継続
例）請求疾患：肺がん
告知義務違反事由：子宮内膜症
→請求疾患と告知義務違反事由に因果関係がない為、給付金は支払いとなり、契約自体も特定疾病・特定部位不担保の条件付きで契約継続になる可能性もあります。
保険加入後に告知していない内容を思い出したら？
いかなる理由においても告知していない内容が事実確認により判明した場合、告知義務違反となってしまいます。
最悪のケースを避ける為にも、告知していない内容を思い出したらまずは保険担当者もしくは保険会社へ連絡して正しく告知をし直しましょう。
