高額療養費の仕組み


(70歳未満の被保険者、被扶養者ケース)
健康保険では、3歳以上70歳未満の被保険者、被扶養者とも医療費の3割を一部負担金等として自己負担します。この自己負担額が高額になった場合に、一定の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額は所得によって異なりますが、高額所得者でない一般の人の場合は、72,300円に医療費に応じた一定額がプラスされます。具体的な計算式は下記です。
自己負担限度額
=72,300円+(医療費−241,000円)×1/100
<具体例>
吉田さん(45歳)が同じ月に、A病院(外来)、B病院(外来)で治療を受け、最後にC病院に入院し、以下のように医療費がかかったとします。(自己負担額は医療費の3割です)
同一月にかかった医療機関 医療費  自己負担額  合算対象
A病院(外来) 50,000円 15,000円 ×
B病院(外来)  100,000円 30,000円
C病院(入院)  300,000円 90,000円

この場合、すべての自己負担額が高額療養費の対象になるのではなく、自己負担額が 21,000円(合算対象基準額)以上のものだけが合算の対象となります。よってB病院とC病院の医療費と自己負担額だけを合算して高額療養費を計算します。
まず、

医療費(合算額)
=100,000円+300,000円=400,000円
ですから、
自己負担限度額
=72,300円+(医療費−241,000円)×1/100
=72,300円+(400,000円−241,000円)×1/100=73,890円
となります。 また、
自己負担額(合算額)
=30,000円+90,000円=120,000円
です。したがって、支給される高額療養費は下記の金額となります:
高額療養費
=自己負担額(合算額)−自己負担限度額
=120,000円−73,890円 =46,110円
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